Leikkauksen riskit, komplikaatiot?
Leikkaus nukutuksineen on aina leikkaus, eli riski että jotain menee pieleen on
olemassa.
Valtaosa leikkauksista sujuu kuitenkin suunnitelmien mukaan. J-pussileikkauksen
tekninen epäonnistuminen on erittäin harvinaista mikäli potilaat on ennen leikkausta
kunnolla tutkittu ja Crohnin tauti on poissuljettu. Lisäksi leikkauksen tekniseen
onnistumiseen vaikuttaa leikkaavan kirurgin taito ja kokemus.
J-pussileikkauksen jälkeen saattaa kuitenkin ilmaantua komplikaatioita, aivan kuin
minkä tahansa muunkin leikkauksen yhteydessä. Komplikaatiot voidaan jakaa lyhyen ja
pitkän aikavälin komplikaatioihin. Lyhyen aikavälin komplikaatiota ovat esim.
lantionalueen infektio ja leikkaussaumojen vuoto. Tyypillisiä pitkän aikavälin
komplikaatioita ovat suolistotukokset, leikkaussauman ahtautumat, seksuaalitoimintojen
häiriöt ja pussiitti.
4.5 %:lla leikatuista J-pussi joudutaan myöhemmin purkamaan ja tekemään avanne.
Yleensä syynä on diagnoosin vaihtuminen Crohnin taudiksi tai toistuvat pussin
tulehdukset.
Lantionpohjan tulehdus
Leikkaussauman vuodon aiheuttama lantionalueen infektio on vaarallisimpia
IPAA-leikkauksen liittyvistä komplikaatiosta. Infektiokomplikaatioita
esiintyy lähteistä riippuen 6 - 37 %:lla potilaista. Yleensä infektio saadaan
hoidettua antibiooteilla, mutta vaikea vuoto/infektio saattaa edellyttää leikkaushoitoa
sekä väliaikaisen avanteen käyttöä.
Säiliön vuotamisen aiheuttama lantionalueen tulehdus on yksi tyypillisimpiä
J-pussileikkauksen epäonnistumisen syitä.
Suolistotukos
Ohutsuolen tukokset ovat yleinen komplikaatio. Suolistotukos edellyttää kuitenkin
harvoin kirurgista hoitoa.
Yhdysvaltalaisessa
1178 J-pussileikatulle potilaalle tehdyssä tutkimuksessa havaittiin että:
- 8.7 vuoden seuranta-aikana 272:lla (23%) oli ongelmia ohutsuolen tukkeutumisen kanssa
- 54 potilaalla tukos esiintyi useammin kuin yhden kerran
- 144 (44%) tukoksista ilmaantui 30 päivän sisällä leikkauksesta.
Tukoksen riski kun leikkauksesta oli kulunut:
- 30 päivää, oli 8.7 %
- 1 vuosi, oli 18 %
- 5 vuotta, oli 26.7 %
- 10 vuotta, oli 31.4 %. (ilmeisesti laskennallinen)
Tukoksen aiheuttama leikkaushoidon tarve oli:
- 30 päivän sisällä leikkauksesta 0.8%:a
- 1 vuoden sisällä leikkauksesta 2.7 %:a
- 5 vuoden sisällä leikkauksesta 6.7 %:a
- 10 vuoden sisällä leikkauksesta 7.5 %:a.
Tukoksen takia leikatuilla tukoksen aiheutti:
- 32%:lla lantionalueen kiinnikkeet
- 21%:lla väliaikaisen avanteen seudulla sijainneet kiinnikkeet.
Kun analysoitiin pelkästään tukoksia jotka olivat syntyneet kun leikkauksesta oli
kulunut yli kuukausi, todettiin kasvanut riski potilailla joilla oli käytetty
väliaikaista avannetta tai olivat läpikäyneet J-pussiin korjausleikkauksen.
Suomessa suolistotukokset eivät ilmeisesti ole aivan yhtä yleinen komplikaatio, koska
täällä leikkaukset yleensä suoritetaan yksivaiheisena.
Arpikudoksen liikakasvu
Leikkaussauman arpikudoksen liikakasvua havaitaan suunnilleen kolmanneksella
J-pussileikatuista. Toiminnallisista ongelmista arpikudoksen liikakasvun vuoksi kärsii
noin 5% leikatuista.
Arpikudoksen liikakasvu vaikeuttaa J-pussin tyhjentämistä ja voi aiheuttaa pussin
laajentumista. Tyhjentämisongelmat voivat johtaa bakteerikannan ylikasvuun ja pussiitin
kaltaisten oireiden syntyyn. Arpikudoksen liikakasvua hoidetaan yleensä dilatoimalla, eli
venyttämällä leikkaussaumaa mekaanisesti. Vaikeammat arpeutumat saattavat vaatia
dilatoinnin suorittamista anestesiassa.
Seksuaalitoimintojen häiriöt
Impotenssia esiintyy 1.5%:lla Ipaa-leikkauksen läpikäyneistä miehistä.
Huomattavasti yleisempi miehille ilmaantuva ongelma on retrogradinen ejakulaatio, jota
esiintyy lähes 10%:lla. Retrogradisessa ejakulaatiossa siemensyöksy tapahtuu
virtsarakkoon päin eli suuntautuu taaksepäin (retrogradisesti).
Leikatuista naisista 8 %:lla ilmenee seksuaalielämään liittyviä häiriötä, kuten
emättimen kuivumista, seksuaalisen mielihyvän kokemista häiritsevää kipua ja ulosteen
karkaamisen pelon aiheuttamaa seksin välttelemistä. Lisäksi Ipaa-leikkauksen on
havaittu alentavan hedelmällisyyttä.
Suurimmalla osalla leikatuista seksielämän laatu kuitenkin paranee leikkausta
edeltävään aikaan verrattuna.
Dysplasia
Jos J-pussia tehtäessä peräsuolen limakalvoa ei saada poistettua aivan
täydellisesti, on pieni mahdollisuus että näille jäljelle jääneille alueille saattaa
ilmaantua dysplasiaa. Potilaille, joilla oli ennen leikkausta havaittu syöpää tai
dysplasiaa, olisi syytä harkita seurantaa.
Pussin epäonnistuminen
1310 J-pussileikatulle tehdyssä tutkimuksessa todettiin vaikean pussin
toimintahäiriön todennäköisyyden 1, 5, 10 vuoden kuluessa leikkauksesta olleen 2%, 5%
ja 9%. Pussiittia sairastaneista potilaista alle 2%:lle pussiitti kehittyi niin
itsepintaiseksi että J-pussi jouduttiin sen takia purkamaan. Tämän saman tutkimuksen
perusteella, 10 vuoden aikavälillä todennäköisyys sille että J-pussi jouduttiin
pussitin takia purkamaan oli 0.1%:a.
187 polypoosin takia J-pussileikatulle tehdyssä tutkimuksessa, riski että J-pussi
jouduttiin myöhemmin poistamaan oli 4%:a.
Pussiitti on yleisin J-pussileikkaukseen liittyvä pitkän aikavälin komplikaatio.
Pussiitti on usein akuutti ja ohimenevä, sekä hoidettavissa lääkityksellä, mutta
osalla se kroonillistuu. Jos pussiitti ei rauhoitu millään, joudutaan J-pussi poistamaan
ja tekemään avanne.
Pussiitin diagnosoiminen on kuitenkin jonkin verran hankalaa, koska potilaan kokemat
oireet eivät välttämättä ole linjassa taudin tähystys- ja
kudosnäytehavaintojen kanssa. Niinpä myös pussiitin yleisyyttä koskevissa
tutkimuksissa esiintyy melkoista hajontaa, riippuen siitä kuinka diagnoosi on tehty ja
kuinka pitkällä aikavälillä tilannetta on seurattu.
Määritteleminen
Pussiitin diagnosoimisen helpottamiseksi ja yhtenäistämiseksi on kehitetty PDAI-indeksi.
PDAI-indeksiä laskettaessa otetaan huomioon potilaan kokemat oireet, tähystyksessä
tehtävät havainnot ja kudosnäytteet. Pisteet on painotettu siten että taudin kannalta
merkittävämmät oireet tai löydöt saavat suuremman arvon. Tulos joka on 7, tai sitä
suurempi, tarkoittaa että potilaalla on pussiitti.
Pelkästään potilaan kokemat oireet eivät vielä kerro onko kyseessä pussiitti.
Neljäsosa potilaista joilla on pussiitin oireita, saavat kuitenkin PDAI tuloksen joka on
pienempi kuin 7.
Oireet
Pussiitin oireisiin kuuluvat lisääntynyt ulostustiheys, veriulosteet, krampit ja
alavatsa kivut, ulostuspakon tunne sekä kuume. Mikäli potilaalla on ollut
paksusuolitulehduksen liitännäissairauksia, kuten esim. skleresoiva kolangiitti tai
niveloireet, nämä usein aktivoituvat pussiitin aikana.
Tähystyshavainnot
Tähystettäessä nähtäviä pussiittiin viittaavia havaintoja ovat mm.
murenevuus/hauraus, punoitus, tulehdusneste, haavautumat, verisuonikuvioita ei näy,
verenvuotoa kosketettaessa. Säiliön läheisyydessä olevan ohutsuolen pitäisi
näyttää normaalilta.
Kudosnäytteet
Kroonista tulehdusta, kuopakkeiden liikakasvua ja suolinukan vaurioitumista on
havaittavissa valtaosalla J-pussileikatuista, eivätkä nämä sinänsä viittaa
pussiittiin.
Tulehdussolut ovat yleensä imusoluja tai plasmasoluja. Äkillinen, äkäinen tulehdus,
syöjäsolujen (neurofiilisten) tiivistymä ja verenvuoto on pussiittiin viittaava
löytö. Näytteitä pitäisi kerätä kattavasti eri puolilta ohutsuolisäiliötä.
Yleensä pussiitille tyypillisiä esiintymiä löytyy säiliön loppuosasta ja
sisäseinistä. Tämän arvellaan johtuvan siitä että nämä alueet ovat useimmiten
ulosteen kanssa kosketuksissa, pussin alkuosa on usein sinne kerääntyvän kaasun
suojaama.
Pussiitille altistavia tekijöitä
Pussiitilla ja paksusuolitulehduksen liitännäissairauksilla on todettu olevan yhteys.
Mikäli potilaalla on ennen leikkausta ollut liitännäisiä, kasvattaa se riskiä
sairastua pussiittiin. Erityisen riskialttiita ovat skeresoivaa kolangiittia sairastavat
potilaat. Tutkimusten mukaan skeresoivaa kolangiittia sairastavien potilaiden riski
sairastua 5 vuoden sisällä leikkauksesta pussiittiin on 61% verrattuna kolangiittia
sairastamattomien 39%:n riskiin. Kymmenen vuoden aikavälillä skleresoivaa kolangiittia
sairastavien potilaiden riski sairastua pussiittiin on 79% verrattuna sairastamattomien
46%:n.
Korkeat leikkausta edeltävät pANCA-arvot kasvattavat riskiä sairastua pussiittiin.
Tupakoivien keskuudessa pussiittia esiintyy vähemmän ja mikäli pussiitti iskee se on
yleensä "lievempi" kuin ei tupakoivilla.
Perintötekijöillä on todettu olevan yhteyttä pussiitin ilmaantumiseen.
Pussiitin aiheuttaja
Pussiitin aiheuttajaa ei tunneta, mutta on olemassa erilaisia teorioita. Ohutsuolen
pitkäkestoinen altistuminen ulosteelle saattaa näytellä merkittävää roolia pussiitin
kehittymisessä. Muita mahdollisia syitä ovat bakteeritulehdukset, bakteerien liikakasvu,
sappihappojen myrkyllisyys, lyhyt-ketjuisten rasvahappojen (SCFA) puutetila,
tulehduksellisen suolistosairauden uusiutuminen ja pussin verenkiertohäiriöt.
Eräs mielenkiintoinen seikka on että pussiittia esiintyy lähes ainoastaan potilailla
joille J-pussi on leikattu paksusuolentulehduksen takia, polyypoosin takia leikatuilla
pussiitti on harvinainen. Tämä tukee ajatusta siitä, että kyseessä olisi koliitin
uusiutuminen ileumsäiliössä.
Muuttunut toimenkuva
Ohutsuolen normaali tehtävä on ravinteiden imeminen. Kun J-pussi on tehty, ohutsuolen
loppuosan tehtävä muuttuu suodattavasta säilöväksi. Tämä aiheuttaa muutoksia alueen
fysiologiassa. Pussi käy läpi osittaisen paksusuolityyppisen muodonmuutoksen, jolloin
esiintyy suolinukan kuihtumista ja kuopakkeiden syvyys kasvaa. Kuitenkin polypoosin takia
leikatuilla on samanlainen tilanne, eikä heillä silti juurikaan esiinny pussiittia.
Varastointi saattaa silti olla olla yhteydessä pussiittiin sitä kautta että se altistaa
ohutsuolen loppuosan limakalvon myrkyllisille tai muuten haitallisille aiheille.
Statistiikkaa
Pussiitin esiintymistä koskevissa tutkimuksissa on jonkin verran hajontaa, riippuen
tutkimusaikavälistä ja siitä kuinka pussiitit on diagnosoitu.
Ruotsalaisen tutkimuksen mukaan:
- 5 vuoden aikavälillä leikkauksesta kumulatiivinen riski sairastua pussiittiin yhden
tai useamman kerran oli 51%.
- Tyypillisesti pussiitti ilmaantui vuoden sisällä leikkauksesta.
- 71% niistä joille pussiitti tuli, sairastui siihen ensimmäisen kerran 2 vuoden
sisällä leikkauksesta.
- 76% niistä joille pussiitti tuli, sairasti sen yhden tai muutaman kerran.
- 18 %:lla oli lukuisia pussiitteja, jotka kuitenkin reagoivat lääkitykseen.
- 6%:lle kehittyi vakavia kroonisia oireita.
Hoitaminen
Pussiitin ensisijainen hoitotapa on antibioottihoito ja yleensä käytetään
metronidatsolia.
1993 tehdyssä kaksoissokkotutkimuksessa verrattiin metronidatsoli hoitoa saaneita
placeboa nauttineisiin. Suolentoiminnassa havaittiin antibioottia saaneilla
ulostuskertojen lukumäärän laskeminen 3:lla, kun taas placeboa nauttineilla
ulostuskertojen määrä lisääntyi yhdellä. Sen sijaan kudostulehduksiin,
tähystyksessä tehtäviin löytöihin ja PDAI-indeksin arvoon antibiootit eivät
merkittävästi vaikuttaneet.
Ciprofloxacinin on todettu olevan hyvä vaihtoehtoinen hoitomuoto potilaille joille
tulee metronidatsolista oireita. Ciprofloxacin saattaa olla jopa tehokkaamipi lääke,
koska sillä on vähemmän sivuvaikutuksia ja suurempi vaikutus PDAI-indeksiin. Myöskin
ciprofloxacin ja metronidatsolin yhdistelmä hoidolla on myös saavutettu hyviä tuloksia.
Ei ole todettu että maitohappobakteerien avulla saataisiin aikaan remissiota, mutta
sen sijaan on saatu lupaavia tuloksia niiden ennalta ehkäisevistä ominaisuuksista.
Joillekin potilaille on ollut apua 5-ASA ja kortisoni valmisteiden paikallishoidosta. |
