|
Eri aineistojen mukaan leikkaushoitoon joutuneiden osuus on vaihdellut 30 - 45%:iin
niin, että taudin varhainen alkamisikä ja laajuus, sekä pitkä taudin kesto lisäävät
leikkaushoitoon joutumisen todennäköisyyttä. Riski että paksusuolentulehdus muodostuu
niin pahaksi, että leikkaushoito on aiheellinen, on suurin ensimmäisen vuoden aikana ja
lienee luokkaa 5 - 10%.
Leikkaushoitona on koko paksusuolen poisto. Käytännössä leikkausmenetelmiä on
kaksi:
- tavanomainen proktokolektomia
- säästävä proktokolektomia.
Tavanomaisessa proktokolektomiassa ohutsuolenloppupää nostetaan vatsapeitteiden läpi
ja potilaalle jää pysyvä avanne (ileostomia). Säästävässä leikkauksessa ohutsuolen
loppuosasta rakennetaan ulostesäiliö, joka yhdistetään peräaukkoon (Ileal pouch anal
anastomosis, IPAA).
IPAA on nykyisin tavallisin leikkausmenetelmä, koska sen ansiosta potilaan ruuminkuva
säilyy ennallaan. Suurimmalla osalla leikatuista hoitotulos on hyvä, tulehdus paranee,
lääkehoitoa ei enää tarvita ja elämänlaatu paranee.
Haavaisen paksusuolentulehduksen leikkaushoidon tarve voidaan karkeasti jakaa kahteen
kategoriaan:
- hätäleikkaus
- valikoiva leikkaus.
Hätäleikkaus
Yleisimmät syyt jolloin päädytään hätäleikkaukseen ovat:
- vaikea taudinkuva
- toksinen megakoolon
- massiivi verenvuoto.
Hätäleikkauksessa ensisijainen tavoite on sairaan suolen poistaminen ja potilaan
pelastaminen. Myöhemmin kun potilaan tilanne paranee, voidaan miettiä mahdollisuutta
kehon sisäisen ohutsuolisäiliön (IPAA) rakentamiseen.
Vaikea taudinkuva
Haavaisen paksusuolentulehduksen vaikeusaste voidaan jakaa kolmeen ryhmään: lievä,
keskivaikea tai vaikea. Kun vaikeaan koliittiin lisäksi liittyy myrkytykseen viittaavia
yleisoireita, puhutaan fulminantista koliitista.
Suurimmalla osalla haavaista paksusuolentulehdusta sairastavista taudinkuva on lievä
tai keskivaikea ja lääkehoidon avulla hallittavissa. Kuitenkin noin. 10%:lla potilaista
tauti kehittyy hallitsemattomaan tilaan.
Vaikean koliitin oireisiin kuuluu tiheää veriripulointia (>10 kertaa
vuorokaudessa), voimakasta vatsakipua, elimistön kuivumista ja anemiaa. Fulminanttina
tulehdusta pidetään, mikäli potilaalla on edellisten oireiden lisäksi myös
yleisoireita, kuumetta, takykardiaa (sydämen tiheälyöntisyyttä), ja muita
myrkytyksellisiä oireita, kuten sekavuutta ja korkeat tulehdusarvot (CRP ja lasko).
Varsinkin fulminantti koliitti on hengenvaarallinen tila, joka edellyttää nopeaa ja
aggressiivista hoitoa. Nämä potilaat tarvitsevat hoitoa sellaisessa sairaalassa, jossa
on sekä sisätautialan että kirurgisen gastroenterologian kokemusta ja mahdollisuus
päivystysluontoiseen kolektomiaan.
Fulminantin ja vaikean koliitin hoidoksi suositellaan nykyisin ns. Oxfordin mallin
mukaista hoitoa, joka tarkoittaa parenteraalista ravitsemusta sekä potilaan pitämistä
leikkausvalmiudessa, jolloin vain pieni nestemäärä sallitaan nautittavaksi suun kautta
steroidilääkkeiden ohella. Antibioottihoitoa ei suositella, ellei potilaalla ole
myrkytyksellisiä oireita.
Vielä 1970-luvulla kuolleisuus oli tähän tilaan joutuneiden potilaiden keskuudessa
25%, mutta edellä kuvatulla, Trueloven ja Wittsin kehittämää Oxfordin -mallin mukaista
menetelmää soveltavalla, hoidolla on kuolemantapaukset saatu ehkäistyä.
Jos potilaan tila ei tehostetusta hoidosta huolimatta osoita kohentumisen merkkejä 2-3
vrk kuluessa niin, että päästäisiin normaaliin ravitsemukseen, tai tilanne pahenee, on
kiireinen leikkaus aiheellinen. Ja vaikka hoitovaste saataisiin, ei pitkän aikavälin
ennuste ole kovin hyvä: mahdollisesti jopa 85% potilaista joilla tauti etenee vaikean tai
fulminantin tasolle, leikataan vuoden sisällä.
Mikäli on todisteita vatsakalvon tulehduksesta, verenkierron epävakaudesta tai
suolenpuhkeamisesta, potilas on syytä leikata välittömästi.
Toksinen megakoolon
Yleensä vaikean tai fulminantin koliitin yhteydessä esiintyvä paksusuolen toksinen
laajentuma, johon liittyy yleisoireita kuten kuumeilua. Laajentuminen saattaa kattaa koko
paksusuolen tai rajatun osan siitä, yleensä poikittainen paksusuoli (colon transversum)
tai paksusuolen vasen puolisko. Diagnoosi perustuu röntgenkuvauksella tehtyihin
havaintoihin ja potilaan oireisiin. Röntgenkuvaan perustuvassa diagnoosissa rajana
pidetään sitä, että paksusuolen halkaisija on suurempi kuin 5.5 cm.
Toksisen megakoolonin hoito muistuttaa fulminantin koliitin hoitoa. Suoli rauhoitetaan
ja siirrytään suonensisäiseen ravitsemukseen ja -lääkitykseen. Tarvittaessa
käytetään nenämaha -letkua paineen poistoon. Mikäli potilaan röntgenillä, tai
oireilla, havaittava tilanne huononee, tai potilaan tilassa ei tapahdu edistystä 36
tunnin kuluessa, on syytä suorittaa hätäleikkaus. Leikkauksen lykkääminen kasvattaa
puhkeamisen vaaraa.
Toksisen megakoolonin ja suolen puhkeamisen (perforaatio) esiintyminen on muuttunut
harvinaiseksi kehittyneen lääkehoidon ja suuntauksen pyrkiä ennaltaehkäisevään
kirurgiseen hoitoon ansiosta.
Valikoiva leikkaushoito
Haavaisen paksusuolentulehduksen pitkäkestoisesta luonteesta johtuen, kysymys
leikkaushoidon aiheellisuudesta saattaa nousta esiin taudin keston- ja vakavuuden kannalta
hyvinkin erilaisissa vaiheissa. Yleisimmin valikoivaan leikkaukseen johtavat syyt
liittyvät pitkään jatkuneeseen tautiin, lääkitykseen liittyviin ongelmiin ja
paksusuolen limakalvolle ilmaantuneisiin kasvainmuutoksiin. Leikkaukseen saatetaan
päätyä myös liitännäissairauksien tai haavaisen koliitin, lähinnä
kortisonilääkityksen, lapsille mahdollisesti aiheuttamien kasvuhäiriöiden takia.
25 vuoden ajanjaksolla kumulatiivinen riski joutua "vapaaehtoiseen"
leikkaukseen no 30%:n luokkaa.
Lääkehoitoon ja taudin krooniseen luonteeseen liittyvät ongelmat
Aktiivivaiheen lääkehoitoon yhdistettävät ongelmat liittyvät yleensä siihen,
että oireita ei saada lääkityksestä huolimatta pidettyä kurissa, tai lääkityksen
tasoa ei saada tiputettua (kortisoniriippuvuus). Potilas invalidisoituu ja joutuu
toistuvasti turvautumaan sairaalahoitoon, eikä pärjää normaalissa elämässä.
Yleensä akuutin koliitin hoito käsittää 3 - 5 päivän laskimon kautta annettavan
kortisonilääkityksen. Jos tämä ei auta, lisätään hoitoon siklosporiini noin 1
viikon ajaksi. Kontrolloiduissa tutkimuksissa on todettu, että 60 - 80 %:lla vaikeaa
haavaista paksusuolentulehdusta sairastavista potilaista akuutti vaihe hoituu
siklosporiinilla ja kolektomialta vältytään, joskin myöhemmät relapsit ovat
tavallisia ja leikkaushoito saattaa olla välttämätön. Eräässä kattavassa ja
pitkäkestoisessa tutkimuksessa havaittiin, että lähes puolelle potilaista jotka eivät
reagoineet I.V. hoitoon, jouduttiin vuoden sisällä suorittamaan kolektomia.
Lääkehoidon kehittyessä taudin kroonisesta luonteesta johtuvien ongelmien osuus
leikkausaiheena on suhteellisesti kasvanut. Pitkään kestäneessä taudissa keskeiseksi
leikkausaiheeksi on muodostunut kortisonihoidon pitkittymiseen liittyvien sivuvaikutusten
kehittyminen (ulkonäön muutos, diabetes, verenpainetauti, osteoporoosi, kaihi jne.)
Leikkaushoitoa olisi harkittava vakavasti, jos kortisonihoito pitkittyy yli puolen vuoden
tai potilas tarvitsee enemmän kuin 2 kortisonikuuria vuosittain. Yleensä muilla
immunosuppressiivisilla lääkkeillä ei saada tällöin sen parempaa tulosta ja niihin
siirtyminen voi johtaa lisääntyneeseen hätäleikkausten tarpeeseen ja siksi huonompiin
leikkaustuloksiin.
Dysplasia
Haavaiseen paksusuolentulehdukseen liittyy kasvanut syövän riski. Tulehduksellisia
suolistosairauksia sairastavat potilaat sairastuvat kolonrektaalisyöpään noin 10-20
vuotta aikaisemmin kuin muu väestö. Riski on selvimmin kohonnut jos koko paksusuoli on
tulehtunut. Tällöin syöpäriski alkaa kasvaa suunnilleen 8 vuotta taudin puhkeamisen
jälkeen, kasvun ollessa 1-2 %:n luokkaa vuosittain. Jos tauti esiintyy vain vasemman
puoleisessa osassa paksusuolta, riski alkaa kohota vasta parinkymmenen vuoden kuluttua
taudin alkamisesta. Taudin rajoittuessa peräsuolen alueelle riski ei ole samanikäiseen
väestöön verrattuna kohonnut.
Erikseen on vielä syytä mainita, että ne potilaat jotka sairastavat sklerosoivaa
kolangiittia tai joilla suvussa esiintyy suolistosyöpää ovat muita suuremmassa
riskissä sairastua syöpään.
Syövän syntyä voidaan ennakoida, koska jo vuosia ennen syövän ilmaantumista,
tähystyksen yhteydessä otettavista kudosnäytteistä voidaan nähdä syövälle
tyypillisiä solumuutoksia (dysplasiaa). Tästä syystä suositellaan, että
säännöllinen kolonoskopia seuranta aloitetaan koko suolen taudissa kahdeksan vuoden
kuluttua sairauden alkamisesta ja vasemmanpuolen koliitissa 15 vuoden kuluttua.
Aloittamisen jälkeen seuranta toistetaan 1 - 3 vuoden välein.
Tähystyksen yhteydessä suolen limakalvolta otetaan satunnaisesti alueittain
näytteitä , sekä erikseen kohdista jotka poikkeavat muusta limakalvosta. Asiaan
perehtynyt patologi arvioi, onko näytteissä dysplasiaa ja luokittaa dysplasian
epävarmaksi (indefinite dysplasia), lieväksi (low grade dysplasia) tai vaikeaksi (hig
grade dysplasia). Mikäli potilaalla todetaan toisen patologin varmistama lievä
dysplasia, kolonoskopia toistetaan 6-12 kk:n kuluttua. Kolektomiaa on syytä harkita jos
dysplasia on vaikea, todetaan toistuvasti lievä dysplasia tai dysplasiaa havaitaan vamman
tai muutoksen yhteydessä(DALM, dysplasia associated lesion or mass). Lievän dysplasian
yhteydessä syöpäriski on n. 20% ja vaikean n 40%.
Dysplasia ei sikäli ole täysin luotettava keino syövän ennustamisessa, että
20%:lla niistä haavaista paksusuolentulehdusta sairastaneista, joilta paksusuoli on
jouduttu poistamaan syövän takia, kudosnäytteistä ei kuitenkaan löytynyt dysplasiaa.
Lisäksi, mitä tahansa paksusuolen ahtaumaa, joka on riittävän suuri aiheuttamaan
ahtautumisoireita, tapahtuivatpa nämä sitten vaikkapa vain tähystyksen yhteydessä, on
syytä epäillä mahdolliseksi pahanlaatuisen kasvaimen alkuaiheeksi.
Suurimmalle osalle syöpämuutosten takia leikattavista potilaista, pois lukien ne
joilla tautimuutoksia esiintyy peräsuolen loppuosassa ja ne joilla on etäpesäkkeitä
lähettävä tauti, voidaan suoritta säästävä proktokolektomia (IPAA). Tosin
peräsuolen syövän ollessa kysymyksessä, on olemassa huolenaihe sädehoidon
ohutsuolisäiliön toiminnalle mahdollisesti aiheuttamista vaikutuksista. |
